Auditor de Reclamaciones Médicas en Unidad de Investigaciones Especiales

Sobre esta oportunidad

Clover Health, una empresa de salud y tecnología que trabaja con Medicare Advantage, busca un Auditor de Reclamaciones Médicas para su Unidad de Investigaciones Especiales (SIU). Este equipo colaborativo se ubica en la intersección de Cumplimiento, Integridad de Pagos e Infraestructura de Datos, y se encarga de detectar e investigar casos de fraude, desperdicio y abuso (FWA) en el sector salud. Es un puesto remoto de tiempo completo, dentro de una startup de rápido crecimiento donde podrás desarrollar tanto tus habilidades operativas como tu criterio sobre políticas de codificación.

Perfil buscado

Buscan a un profesional de codificación y auditoría médica con conocimiento amplio de codificación correcta (equipo médico duradero, servicios ambulatorios, centros de cirugía ambulatoria y servicios de médicos), con enfoque específico en las políticas de codificación de Medicare. Es ideal si te sientes cómodo trabajando con herramientas de inteligencia artificial y colaborando con equipos de ciencia de datos e ingeniería.

Qué harás en el día a día

• Revisar reclamaciones con compañeros de Clínica, Reclamaciones y SIU, antes y después del pago, para evitar pagos incorrectos a proveedores.
• Usar herramientas internas de IA y modelos predictivos para detectar patrones de facturación anómalos y nuevas oportunidades de auditoría previa al pago.
• Validar con los equipos de Data Science e Ingeniería las reclamaciones señaladas por la IA, aportando retroalimentación experta para mejorar los modelos de machine learning.
• Identificar controles para mitigar el FWA, con énfasis en implementar reglas sistémicas de validación previas al pago.
• Apoyar las metas anuales de auditoría priorizando las revisiones de mayor valor.
• Acompañar las conversaciones con proveedores, traduciendo hallazgos complejos en recomendaciones claras de cumplimiento.
• Gestionar tu carga de trabajo para entregar resultados precisos dentro de plazos estrictos.
• Construir relaciones de confianza con equipos de distintas disciplinas.

Cómo se ve el éxito en el rol

• A los 90 días: comprender bien el proceso de revisión y moverte con soltura por los sistemas de Clover.
• A los 6 meses: trabajar de forma autónoma en revisiones de proveedores y apoyar la identificación de nuevos casos.
• A largo plazo: profundizar en los flujos de trabajo de la SIU manteniendo los estándares regulatorios.

Requisitos clave

• 3 o más años de experiencia en codificación y auditoría; se prefiere experiencia con regulaciones de CMS.
• Certificación CPC (Certified Professional Coder).
• Sólido conocimiento de las National Correct Coding Initiative (NCCI) de CMS, su manual y sus tablas.
• Experiencia en entornos tecnológicos: sistemas de reclamaciones, herramientas de flujo de trabajo, Microsoft Office o Google Suite.
• Experiencia previa en seguros de salud; Medicare Advantage es un plus.

Beneficios de la posición

• Salario base competitivo y oportunidades de equity.
• Trabajo remoto en una empresa de tecnología y salud en crecimiento.

¿Por qué considerar esta empresa?

Clover Health se mueve en uno de los problemas más complejos del mundo: la atención médica. Su equipo está formado por personas apasionadas y con experiencias diversas, y la empresa es un empleador que promueve la igualdad de oportunidades y la inclusión.

Rango salarial

El rango salarial base estimado es de USD 92,300 - 120,000. El pago final depende de factores como equidad interna, datos de mercado, educación, experiencia y certificaciones.

¿Te interesa? Aplica directamente desde el enlace de la vacante.